А.П.Зильбер, Е.М.Шифман.
Этюды критической медицины
ТОМ 3.
Акушерство глазами анестезиолога.
Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997.
Оглавление
Оглавление 2
Смотреть, видеть, осознавать (вместо Введения) 3
Глава 1 6
СИСТЕМА КРОВИ И КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 6
Глава 2 18
СИСТЕМА ДЫХАНИЯПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 18
Глава 3 31
ФУНКЦИИ ПОЧЕК, И МЕТАБОЛИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 31
Глава 4 34
ПЛАЦЕНТА, ПЛОД И НОВОРОЖДЁННЫЙ: анестезиологический аспект 34
Глава 5 43
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ: клиническая физиология 43
Глава 6 72
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ: интенсивная терапия 72
Глава 7 99
АМНИОТИЧЕСКАЯ ЭМБОЛИЯ 99
Глава 8 105
ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ 105
Глава 9 112
ГИПЕРЕРГИЧЕСКИЙ АСПИРАЦИОННЫЙ ПНЕВМОНИТ (синдром Мендельсона) 112
Глава 10 121
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК 121
Глава 11 137
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ: спинальные методы 137
Глава 12 153
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ 153
Глава 13 159
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ ВЫСОКОГО РИСКА 159
Глава 14 164
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ 164
Акушер и анестезиолог возле тяжёлой больной (вместо Заключения) 169
Литература 172
Смотреть, видеть, осознавать (вместо Введения)
Немногие из разделов медицины удостоились собственного божества. Асклепий был богом всей медицины, а его дети - Махаон, Подалирий, Гигиея и Панацея - хотя и покровительствовали отдельным направлениям медицины, но были смертными людьми, а не богами*.
* Да и сам Асклепий, считавшийся сыном бога Аполлона, в действительности был сыном его любовницы Корониды и Ис-хия, смертного человека, и Асклепий был зачат во время многочисленных отлучек Аполлона. «Смертность» Асклепия подтверждает тот факт, что он был успешно умерщвлён Зевсом за попытки внедрить реанимацию как метод медицины ещё в древнегреческие времена.
Лишь акушерство удостоилось собственной богини, которую звали Илифия, или Эплития (Ейепш) и которая была дочерью Зевса и Геры. Культ Илифии отражён во многих древнегреческих мифах, из которых следует, что она была весьма могущественной богиней и в её власти было сделать роды сладостными и быстрыми или - наоборот - мучительными, долгими и трагическими.
Надо полагать, что акушерство выделилось из медицины раньше, чем другие специальности, не потому, что имело собственную богиню, тем более, что многие современные акушеры и не подозревают о её существовании и, видимо, только поэтому не молятся ей, а приглашают в трудных ситуациях старших или более опытных специалистов. Акушерство рано выделилось из медицины в силу своей броской специфики, видимой и слышимой в ходе родов, а также в силу многочисленных несчастий, которые слишком часто сопровождали естественный акт родов. Кровотечения и родильная горячка, экламптические судороги и гибель ребёнка в родах, а также многие другие осложнения, связанные с беременностью и родами, выделили акушерство в самостоятельную специальность за многие десятилетия до появления неврологии, узких специальностей в клинике внутренних болезней и в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии и др.
Более раннее выделение акушерства как самостоятельной специальности способствовало углублению врачей в проблемы акушерской физиологии и патологии, разработке новых диагностических приёмов, терапевтических и профилактических методов, своевременному распознаванию, предупреждению и успешной ликвидации многих акушерских несчастий, упомянутых выше.
Однако, наряду с несомненными достоинствами раннего выделения акушерства в самостоятельную специальность, надо отметить и некоторые отрицательные следствия такого выделения. Сужение задач, стоящих перед врачом, посвятившим себя акушерству, поневоле сузило и медицинский кругозор многих из них. Это является естественным следствием профи-лизации в медицине вообще, а отнюдь не специфической чертой акушерства.
Как и в других медицинских специальностях, в акушерстве происходит дальнейшее дробление: разделение на акушеров и гинекологов, выделение нео-натологов - это объективная реальность современного здравоохранения, и такая тенденция несомненно будет продолжаться. Она есть и в анестезиологии, специальности более молодой, чем акушерство, но уже имеющей собственные задачи, методы, теорию и даже традиции.
Можно ли смотреть на какую-либо медицинскую специальность глазами другого специалиста?
Этот риторический вопрос естественен для книги, которая называется «Акушерство глазами анестезиолога». Полагаем, что смотреть на другую специальность может любой врач, проявляющий любознательность и стремящийся расширить свой кругозор. Но
смотреть - не означает видеть, а тем более - осознавать. Между тем, видение и - главное - осознание достоинств и недостатков «чужой» специальности необходимо другому специалисту потому, что в чужом и непонятном деле больше бросаются в глаза и достоинства (нередко кажущиеся), и недостатки (чаще всего преувеличенные). Они есть и в «родной» специальности, но к ним притёрлись, привыкли, и потому они замечаются меньше. Смотреть глазами другого специалиста на смежную специальность полезно: это, позволяет лучше познать её, усовершенствовать собственную и обменяться со смежниками взглядами на общие для двух специальностей проблемы. А улучшать свою специальность на основании такого обмена будут они сами, «чужие», хотя и смежные специалисты, если посчитают это необходимым.
В медицине критических состояний, куда анестезиология входит всегда и целиком, а акушерство -по ситуационной необходимости, такой взаимоосмотр особенно важен. Критические состояния, связанные с акушерскими проблемами, возникают и в родильном зале, и в операционной, и в дородовой и послеродовой палатах. Следовательно, акушер и анестезиолог (или интенсивист*) в таких ситуациях поневоле должны стоять рядом. Но едины ли их взгляды на суть критического состояния и на методы выведения больной из него?
* В этой книге словом анестезиолог мы чаще всего обозначаем представителя объединённой специальности медицина критических состояний, которая раньше была представлена главным образом анестезиологией-реаниматологией. Профилизация этой новой специальности и её общие проблемы рассмотрены в I томе «Этюдов критической медицины».
Поскольку мы часто будем отсылать читателя к первым двум томам, приводим их выходные данные:
«Этюды критической медицины» -
т.1: А.П.Зильбер. Общие проблемы. -Петрозаводск:Изд-во ПГУ, 1995. -360 с.
т.II: А.П.Зильбер. Респираторная медицина. -Петрозаводск: Изд-во ПГУ. 1996. -488 с.
К сожалению, такое единство наблюдается далеко не всегда, и ничего удивительного в этом нет.
Анестезиологи и акушеры принадлежат к разным специальностям, а ведь даже внутри каждой из них нет единства взглядов между представителями разных анестезиологических или акушерских школ. Какое уж тут всеобщее согласие у постели больной или у операционного стола!
Однако, работать и достигать успеха в ведении больных, находящихся в критическом состоянии, без гармонии во взглядах разных специалистов невозможно. И надо, чтобы такая гармония достигалась не на взрыве эмоций, сопровождающих критическую ситуацию, а заранее - в ходе плановых дискуссий, учёбы и разборов*.
Эта книга, входящая в многотомник «Этюды критической медицины», имеет главной целью прояснить позицию и взгляды анестезиологов и интенси-вистов, работающих бок о бок с акушерами в родильных домах и отделениях больниц. Анестезиологи ни в коем случае не собираются учить акушеров ведению больных, у которых критическое состояние связано с акушерской патологией. Она написана для анестезиологов не в меньшей, а может быть даже в большей степени, чем для акушеров.
Анестезиологи должны осмыслить приложение своих знаний по анестезиологии и реаниматологиии к специфике акушерства, а акушеры - познакомиться со взглядами анестезиологов. Не обязательно, чтобы акушеры полностью уверовали в эти взгляды, но они должны хотя бы узнать, чем эти взгляды обоснованы. Тогда, возможно, родится истина, удовлетворяющая обе специальности. Самая лучшая в мире акушерка не в силах родоразрешить небеременную женщину**, и взаимное оплодотворение идеями акушерства и анестезиологии может только помочь поиску истины.
* Не путать с разборками из уголовного жаргона, к которым, благодаря средствам массовой информации, становится всё более привычным русское ухо и которые - к глубокому сожалению авторов - нередко больше соответствуют давнему и доброму смыслу слова разбор.
** Эти слова приписывают Сократу (470-399 г. до н.э.), который был сыном акушерки и, видимо, хорошо знал основную идею этого тезиса.
Вероятно, было бы лучше, если бы такую книгу написали не два анестезиолога, а акушер и анестезиолог, исповедующие единый взгляд на все поднятые в книге проблемы, и не находящиеся в служебной или субординационной зависимости друг от друга, но где их найти? Авторы не тешат себя мыслью, что после прочтения этой книги появится множество таких специалистов-единомышленников, но иногда сбываются и более абсурдные мечты.
Эта книга не должна рассматриваться как систематизированный учебник по анестезиологии в акушерстве. Пожалуй, она вполне соответствует идее этюдов как их понимают авторы и как это изложено в Предисловии к I тому «Этюдов». В книге рассматриваются те важные и трудные акушерские проблемы медицины критических состояний, которые авторы знают лучше или в которых взгляды акушеров и анестезиологов особенно противоречивы. Главная цель книги - обсудить клинико-физиологические основы критических состояний в акушерстве в таком ключе, который даёт возможность акушерам и анестезиологам не просто смотреть на работу партнёра в качестве равнодушного наблюдателя (и тем более -яростного противника), а видеть рациональное зерно в действиях смежника и понимать суть и пользу таких действий для наших больных, задавив собственные амбиции*.
* О смысле термина амбиции см. т.1 «Этюдов критической медицины», с.9-10 и 21.
|
