- строительно-монтажной организации _______________________________________
(должность, наименование организации,
______________________________
инициалы, фамилия)
- газораспределительной организации _______________________________________
(должность, наименование организации,
______________________________
инициалы, фамилия)
- проектной организации ___________________________________________________
(должность, наименование организации,
______________________________
инициалы, фамилия)
подписали настоящий акт ввода в эксплуатацию газопроводов и
газоиспользующего оборудования после проведения пусконаладочных работ и
комплексного опробования:
___________________________________________________________________________
газоиспользующее оборудование
предприятия (котельной), расположенного(ой) по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________
Приемка газоиспользующего оборудования после проведения пусконаладочных
работ и комплексного опробования произведена на основании представленной
приемочной комиссии документации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение:
С момента подписания настоящего акта членами приемочной комиссии
внутренние газопроводы и газоиспользующее оборудование производственного
здания ____________________________________________ предприятия (котельной)
считается находящимся в эксплуатации.
Председатель комиссии ____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Члены комиссии: ____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Приложение М
(рекомендуемое)
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГАЗОПРОВОДА
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года
Акт N _____
технического обслуживания газопровода
Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта газификации _________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнено техническое обслуживание наружного газопровода (отметить нужное):
стального
медного
внутреннего газопровода (отметить нужное):
стального
медного
металлополимерного
гибких рукавов
Устранены неисправности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенного технического обслуживания (отметить нужное):
не выявлена необходимость проведения ремонта
выявлена необходимость проведения ремонта и составлена ремонтная
заявка N _____ от _____________
произведено отключение газоиспользующего оборудования и составлен
акт N _____ от _____________
произведен ремонт в аварийном порядке
другое ___________________________________________________________
Руководитель работ ______________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Приложение Н
(рекомендуемое)
АКТ РЕМОНТА ГАЗОПРОВОДА
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года
Акт N ____
ремонта газопровода
Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Ремонтная заявка N _____ от _______________________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работы производились в соответствии с производственной инструкцией N ______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнен ремонт наружного, внутреннего газопровода (нужное подчеркнуть):
стального
медного
металлополимерного
Заключение руководителя работ:
В результате проведенного ремонта устранены неисправности: ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель работ _____________________ ___________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Приложение П
(рекомендуемое)
АКТ
ОТКЛЮЧЕНИЯ БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
Акт N ____
отключения бытового газоиспользующего оборудования
"____" ______________ 20__ г.
Ввиду _________________________________________________________________
причина отключения
в квартире N ____ дома N ____ корпус ____ по ул. __________________________
у потребителя газа ________________________________________________________
(инициалы, фамилия)
представителем эксплуатационной организации _______________________________
(должность, инициалы, фамилия)
в ____ ч ____ мин в присутствии ___________________________________________
отключено газоиспользующее оборудование ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, количество, способ отключения)
___________________________________________________________________________
Представитель
эксплуатационной организации __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Потребитель газа __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Газоиспользующее оборудование подключено "____" ______________ 20__ г.
представителем
эксплуатационной организации ____________________________ ______________
должность, инициалы, фамилия личная подпись
на основании ______________________________________________________________
(основание)
Представитель
эксплуатационной организации __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Потребитель газа __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Примечание. Акт составляется в двух экземплярах, один из которых
выдается на руки потребителю газа.
Приложение Р
(рекомендуемое)
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года
Акт N ____
технического обслуживания бытового
газоиспользующего оборудования
Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта газификации _________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнено техническое обслуживание бытового газоиспользующего
оборудования:
Вид газоиспользующего оборудования
|
Количество, шт.
|
Бытовая газовая плита
|
|
Проточный водонагреватель
|
|
Емкостный водонагреватель
|
|
Котел
|
|
Конвектор
|
|
Другое
|
|
Устранены неисправности:
N кв.
|
Вид газоиспользующего оборудования
|
Неисправность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не выявлена необходимость проведения ремонта
выявлена необходимость проведения ремонта в кв. N _____, составлена
ремонтная заявка N _____ от ________________
произведено отключение газоиспользующего оборудования в кв. N ____,
составлен акт N ____ от __________________
выявлено аварийное состояние помещения, в котором установлено
газоиспользующее оборудование, кв. N _____
произведено сезонное обслуживание газоиспользующего оборудования в
кв. N _____
Проведен инструктаж потребителей газа по правилам безопасного пользования
газом в быту:
N кв.
|
Инициалы, фамилия потребителя газа
|
Подпись потребителя газа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель работ _____________________ ___________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Приложение С
(рекомендуемое)
АКТ
РЕМОНТА (ЗАМЕНЫ) БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года
Акт N ____
ремонта (замены) бытового газоиспользующего
оборудования
Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Ремонтная заявка (заявка на замену) N _____ от __________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнен ремонт (произведена замена) газоиспользующего оборудования _______
___________________________________________________________________________
наименование
___________________________________________________________________________
Состав работ ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Использованы следующие материалы, запасные части и детали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель работ _____________________ _______________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Приложение Т
(рекомендуемое)
АКТ
ПЕРЕУСТРОЙСТВА СЕТИ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ
Акт N _____
переустройства сети газопотребления
"____" ______________ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель исполнителя работ
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
|
